医疗保障工作涉及千家万户，是事关人民群众健康福祉的民生工程。近年来，吕梁市深入学习贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示重要批示精神，扛牢“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一重大政治任务，全面深化改革、奋力攻坚克难，激活医保发展“一江春水”，全市医保工作实现新突破，群众医保获益达到新高度。

　　全链条深化改革，持续提升人民群众的医保获得感。深化多层次医保制度改革。巩固拓展全民参保成果，全市基本医保参保334.43万人，参保率达99.22%，位居全省第一。初步建起基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障体系，职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别稳定在86%、66%。推进职工医保门诊共济保障改革，实行职工个人账户家庭共济和普通门诊统筹，4537家医药机构开通此项功能，上半年享受待遇30.53万人次。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，对医疗费用负担过重患者做好救助托底保障，上半年救助支出达6253.93万元。在深化医药服务供给侧改革方面，发挥医保基金战略性购买作用，常态化开展药品医用耗材集中带量采购，不断扩大集采覆盖品种，持续挤压药品“带金销售”空间，促进一大批常见病、慢性病、重大疾病用药和高值医用耗材价格回归合理水平。据统计，上半年，集采药品12批次786个品种，医用耗材20批次49个品种，签约总金额8829.49万元，平均降价54%以上，节约采购金额1.04亿元，有效减轻了群众医药费用负担。此外，深化医保支付方式改革。全面启动DRG支付方式改革，全市15所二级甲等以上综合医院全部实现实际付费，促进医疗机构加强内部管理，有效提升医保基金的使用效能。积极推进“预住院”和县级医疗集团医保基金按人头打包付费试点改革。上半年，居民住院次均费用同比降低849元，推动实现“患者得实惠、医保基金可持续、医疗机构得发展”的目标。

　　全覆盖数智赋能，持续提升人民群众的医保幸福感。一是上线省级医保信息平台。全省首批上线运行省级医保信息平台，涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策4大类12个子系统，解决了以前参保人员来回跑多头跑、异地不能办、业务编码不统一、数据不互认等问题，实现了医保业务能力的统一、稳定和共享，平台结算平均响应时间0.8秒，性能提升3—5倍。二是运用智慧医保加强管理。建成以国家医保信息平台智能监管子系统为核心，三医联动协同发展平台、循证医保鉴证核查平台、住院行为智能监控平台为支撑的“一系统三平台”监管体系，实现对各类医疗行为的事前、事中、事后全流程智能审核，监管效能较人工抽查式提升7倍以上。上线以来，已审核住院病案34.28万份、处方1284万份，核查药品3760.6万件，监控住院患者49.85万人次、累计拒付960.05万元。此外，推行互联网+医保服务。加快“医保电子凭证+医保移动支付”全流程、全场景应用，全市医保电子凭证结算率达56.45%，居全省第二；市人民医院已实现医保移动支付，患者通过手机或自助服务终端，即可完成门诊挂号、领取报告、费用结算等流程，群众就医幸福指数大大提升。全面上线医保网厅，实现参保登记、参保信息变更、转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”。

　　全过程从严管理，持续提升人民群众的医保安全感。建立标准体系。成功获批国家第八批社会管理和公共服务标准化试点，委托中国标准化研究院制定吕梁市医保服务标准体系，包括服务通用基础、服务提供、服务保障、监督评价4个子体系106项标准，其中《医疗保障经办服务通用规范》《医保便民服务点服务要求》2项市级地方标准已正式发布。同时，严格信用管理。探索构建以定点医药机构、医保医师、护士、药师、参保人为主体的医保信用体系、评价指标体系和结果运用体系，形成守信激励和失信惩戒机制，营造诚实守信的社会氛围。此外，健全监管机制。建立基金监管工作联席会议制度，主任由市政府分管领导担任，医保、卫生健康、市场监管、公安等16个部门组成，定期研判基金运行情况；建立吕梁市医疗保障服务绩效考核制度，对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、承办大病保险商保机构医保基金使用情况进行绩效考评，结果与保证金、协议续签等挂钩，目前正进行软件功能模块开发，同时申报省地方标准立项。2019年以来，每年对定点医药机构全覆盖检查，处理率达94.89%，累计追回医保基金1.86亿元，行政罚款134.12万元，移送公安机关5起，移送纪检监察部门66件，媒体公开曝光660件。年初，市医保局被国家卫健委、中央政法委等11部委表彰为“2020-2021年度全国平安医院建设表现突出集体”。

　　全方位优化服务，持续提升人民群众的医保满意度。提升基层医保支付能力。建成吕梁市医保便民公共服务平台，开发村级移动端口，破解了村级卫生室医保支付不便难题，打通了服务群众“最后一公里”。全市2628个村卫生室已接入移动中台，全省首家实现村级医保终端支付、移动支付。截至6月底，平台完成医保结算9252人次，医保支付31.75万元。在提升异地就医结算能力方面，加快推进中部城市群一体化医保服务改革，在全省率先实现异地就医结算自助备案线上办理，首家通过慢特病门诊异地结算测试验收，全面实现住院、普通门诊、药店购药、门诊慢特病异地就医直接结算县域可及。上半年，全市异地就医直接结算15.99万人次，其中跨省直接结算3.07万人次，跨省异地就医直接结算率87.8%。在提升医保经办服务能力方面，构建市县乡村四级医保经办体系，将门诊慢特病申报、鉴定程序等经办服务全部下沉到二级及以上定点医疗机构“一站式”办理，在医保窗口全面推行综合柜员制，打造“15分钟医保服务圈”，进一步提升医保服务质量和效率。　（记者 刘丽霞 通讯员 刘少勇）